Ordonnance courante : Traumatisme facial

Terrain 

• Le plus souvent, hommes jeunes (18–25 ans)

Traitement usuel Fractures de l'étage moyen de la face

• Fractures latéro-faciales (fractures zygomato-maxillaires) :
  • circonstances :
    • choc sur la pommette, parfois suivi d’une épistaxis homolatérale
  • effacement de la pommette avec élargissement de l’hémiface traumatisée 
  • hémorragie sous-conjonctivale externe en flammèche
  • décalage en marche d’escalier sur le rebord orbitaire inférieur avec douleur exquise
• • en bouche, rupture de l’arrondi harmonieux du cintre zygomato-maxillaire fracturé en « coquille d’oeuf » avec douleur exquise en regard 
  • parfois, mobilité nette du corps du zygoma, emphysème sous-cutané de la paupière inférieure 
  • sensibilité diminuée dans le territoire du nerf sous-orbitaire, entraînant une hypo ou paresthésie de la joue, de l’aile du nez, de la lèvre supérieure et de l’arcade dentaire
  • fracture isolée de l’arcade zygomatique :
    • déformation uniquement au niveau de l’arcade, la pommette étant restée en place
    • trismus souvent associé
  • fracture isolée du plancher de l’orbite :
    • résulte d’un choc direct sur le globe oculaire. Le contenu orbitaire fait issue à travers le plancher d’orbite (hernie graisseuse éventuellement associée à une hernie musculaire)
    • énophtalmie
    • diplopie verticale secondaire à l’incarcération des tissus intra-orbitaires
• Fractures centro-faciales :
  • fractures du nez et de la cloison nasale :
    • circonstances : choc sur le nez avec sensation de craquement
    • douleur parfois syncopale
    • épistaxis bilatérale 
    • pyramide nasale déformée avec obstruction nasale objectivée au miroir de Glatzel
    • la rhinoscopie antérieure peut montrer :
      • soit un simple oedème de la muqueuse
      • soit un hématome de la cloison
      • soit une plaie muqueuse laissant apparaître le cartilage septal fracturé et dévié responsable pour partie de l’obstruction nasale
  • fractures du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire :
    • circonstances : choc violent sur la région nasale
    • épistaxis
    • obstruction nasale 
    • élargissement avec recul entre les orbites de la pyramide nasale
    • ecchymoses palpébrales en « lunette », très évocatrices d’une fracture du labyrinthe ethmoïdal 
    • oedème des paupières, d’installation précoce
    • diplopie statique et/ou dynamique par atteinte de l’oculomotricité
    • méplat frontal par embarrure dans les fractures étendues à l’os frontal 
    • éventuelle énophtalmie secondaire à la fracture de la paroi médiale de l’orbite
• Fractures horizontales ou fractures occluso-faciales :
  • fractures de Lefort I :
    • détache le plateau palato-dentaire du reste du massif facial, en brisant le septum nasal et, des 2 côtés, la paroi latérale de la fosse nasale, les parois antérieure et postérieure du sinus maxillaire et le processus ptérygoïdien
    • circonstances : choc sous-nasal
    • impotence fonctionnelle
    • douleur faciale basse s’exagérant à la morsure
    • mobilité de l’ensemble du maxillaire déclenchant une douleur exquise 
    • parfois, au fond du vestibule, une ecchymose en fer à cheval
    • trouble de l’articulé dentaire avec béance antérieure et contacts molaires prématurés par bascule en bas et en arrière du maxillaire
    • mobilité de la région dento-alvéolaire par rapport à la partie haute du massif facial
    • disjonction intermaxillaire éventuellement associée (espace interincisif médian, associé à une déchirure de la muqueuse palatine ou à un simple hématome de la muqueuse)
  • fracture de Lefort II :
    • détache le plateau palato-dentaire et la pyramide nasale du reste du massif facial, en brisant de part et d’autre l’os nasal, le processus frontal du maxillaire, la paroi médiale de l’orbite, le plancher d’orbite, les parois antérieure et postérieure du sinus maxillaire et le processus ptérygoïde en arrière
    • les deux pommettes restent en place
    • enfoncement de la région nasale dans la partie moyenne de la face entre les orbites
    • parfois mobile avec les mouvements de déglutition ou lorsque le blessé parle
    • ecchymose palpébrale en lunette habituelle, évocatrice d’une atteinte des labyrinthes ethmoïdaux
    • douleur à la palpation de la racine du nez, du rebord infra-orbitaire, du vestibule
    • mobilité du maxillaire et de la pyramide nasale désolidarisés du reste du massif facial 
    • hypoesthésie ou anesthésie quasi constantes dans les territoires des V2
    • béance incisive par contacts molaires prématurés
  • fracture de Lefort III :
    • exceptionnellement isolée
    • souvent associée à d’autres fractures :
      • latéro-faciale bilatérale
      • centro-faciale
      • occluso-faciale de type Lefort I ou II
      • fracture mandibulaire
      • fracture alvéolo-dentaire
    • disjoint, dans son ensemble, le massif facial (maxillaire, os zygomatiques, région nasale) de la base du crâne, en brisant de part et d’autre l’os nasal à la jonction fronto-nasale, le processus frontal du maxillaire, les parois médiale et latérale de l’orbite, le processus temporal de l’os zygomatique, le processus ptérygoïde
    • enfoncement de la face avec oedème et ecchymose donnant un « faciès lunaire »
    • effondrement de la pyramide nasale
    • mobilité du massif facial entier (os zygomatiques compris) par rapport au crâne
    • épistaxis, stomatorragie
    • mobilisation difficile du maxillaire entraînant l’ensemble du squelette facial sus-jacent, désolidarisé de la base du crâne
    • trouble de l’articulé dentaire avec béance incisive et contacts molaires prématurés, l’ensemble du massif facial ayant glissé sous la base du crâne
• Fractures du bandeau frontal :
  • concernent le toit de l’orbite et le sinus frontal 
  • déformation en cupule
  • possible pseudo-ptosis
  • trouble sensitif frontal
• Fracture horizontale occluso-faciale (Lefort) :
  • troubles d’occlusion (recul et mobilité de l’arcade maxillaire)
  • association possible à une :
    • fracture zygomatique
    • disjonction intermaxillaire
    • fracture du nez
  • rare fracture haute (Lefort III) avec risque de brèche ostéoméningée

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES Bandelette urinaire 

• Test à la bandelette sur écoulement clair (rhinorrhée, otorrhée) 
• Si positif au glucose = LCR => brèche méningée

Hémoglobine capillaire

• Si pâleur, saignement extériorisé important

SpO₂ CIMU Tri 1 

• Détresse respiratoire, neurologique ou saignement majeur 

Tri 2 

• Epistaxis sans retentissement hémodynamique majeur
• Hypoxémie modérée

Signes paracliniques BIOLOGIQUES 

• Bilan préopératoire si indication

IMAGERIE 

Incidences à connaître en fonction de la localisation traumatique _920 Tableau Incidences à connaître en fonction de la localisation traumatique

Remarques 

• TDM sans injection et coupes millimétriques 
• Crâne face et profil, totalement inutile en traumatologie maxillo-faciale
• Si polytraumatisme :
  • TDM massif facial + mandibule (du vertex du crâne jusqu’à l’os hyoïde)
• Si traumatisme crânio-facial :
  • coupes fines sur le crâne (sinus frontal)

Limitations techniques 

• Panoramique : nécessite un patient valide
• Si panoramique indisponible : TDM coupes axiales + reconstructions coronales sur condyles mandibulaires
• Hirtz : contre-indication absolue en cas de traumatisme du rachis cervical non exploré (nécessite l’hyperextension cervicale)
• Patient invalide, en brancard… : TDM centré sur le massif facial ou la mandibule

• Traitement anticoagulant, anti-aggrégant 

Antécédents

• Troubles de la coagulation

Circonstances de survenue

• Accident de la voie publique, de rixes, accidents de sport, accidents domestiques
• Date et heure du traumatisme
• Point d’impact : latéro ou centro-facial 
• Direction et intensité du choc