Médicaments Laboratoires Principes actif

Ordonnances^Nouveau

Ordonnance courante : Traumatisme rénal

Attention Ces informations ne peuvent en aucun cas se substituer à un diagnostic, une expertise médicale, au conseil d’un pharmacien ou à l’avis d’un professionnel de santé. CGU

Définitions

Les traumatismes du rein sont peu fréquents : traumatisme du rein dans 10% des traumatismes abdominaux

Prédominance masculine. Enfants plus exposés aux traumatismes rénaux

Distinguer les traumatismes rénaux isolés des polytraumatismes où le traumatisme rénal passe souvent au 2e plan

Distinguer les traumatismes fermés, plus fréquents en Europe, des plaies pénétrantes

La plupart sont des traumatismes fermés, isolés, justifiant une simple surveillance mais le traumatisme rénal est, en général, le reflet d'un traumatisme abdominal sévère (cas particuliers des malformations rénales)

Le scanner injecté est l'examen de référence lorsque l'hémodynamique n'est pas menaçante

En l'absence de lésion sur l'imagerie initiale, une surveillance clinique et radiologique s'impose lors d'un traumatisme violent

Indications chirurgicales rares en urgence : lésions vasculaires sévères ou hématome périrénal extensif dû à des lésions parenchymateuses sévères

Diagnostic

Douleur lombaire

Hématurie macroscopique

Contexte

Traumatisme direct

Mécanisme de décélération rapide

Scanner spiralé multibarettes abdomino-pelvien

Examen de référence dans la prise en charge initiale

Coupes non injectées puis injectées précoces et retardées

Visualisation des lésions vasculaires (temps précoce) et parenchymateuses (à 5 min), du volume d'un hématome rétropéritonéal, de la valeur fonctionnelle des 2 reins, d'une extravasation d'origine urinaire (à 5 min)

Un rein muet fait évoquer :

soit une occlusion complète de l'artère rénale (coupes millimétriques centrées sur le tronc de l'artère rénale)
soit un rein détruit avec un hématome rétropéritonéal majeur

Atteinte de l'artère rénale ou d'une de ses branches évoquée devant un défaut de rehaussement du parenchyme rénal, soit localisé distal soit proximal

Atteinte de la veine rénale évoquée devant une néphrographie vasculaire faible mais progressive et prolongée

Fistule artérioveineuse post-traumatique évoquée devant une opacification précoce de la veine rénale

Diagnostic de rupture de la jonction pyélo-urétérale évoquée devant une mauvaise opacification de l'uretère (diagnostic sur les clichés tardifs : extravasation du produit de contraste)

Visualisation des lésions viscérales associées (30 à 50% des cas)

Evaluation 3D et reconstruction peuvent être demandées en cas d'abord chirurgical (suspicion de lésion vasculaire)

Classification des traumatismes du rein basée sur les données du scanner :

grade 1 :
- contusion rénale, hématurie sans lésion rénale visible sur le bilan radiologique
- hématome sous-capsulaire non expansif sans atteinte du parenchyme
grade 2 :
- lésion du cortex rénal < 1 cm sans extravasation urinaire
- hématome périrénal limité
grade 3 :
- lésion du cortex rénal > 1 cm de profondeur sans atteinte de la voie excrétrice et sans extravasation urinaire
grade 4 :
- lésion rénale touchant le système collecteur, identifiée par une extravasation d'urine sur le bilan radiologique
- atteinte des branches veineuses ou artérielle de l'artère rénale entraînant une dévascularisation et un infarcissement de segment du parenchyme rénal
grade 5 :
- thrombose de l'artère rénale
- avulsion du pédicule rénal
- rein détruit

Echographie abdominale couplée à un examen doppler

Permet un premier bilan dans 2 situations extrêmes :

le polytraumatisé instable juste avant son passage au bloc
et le traumatisme rénal « mineur »

Recherche un épanchement intra-péritonéal (mauvaise performance dans la recherche d'un hématome rétropéritonéal)

Recherche une lésion du parenchyme rénal, bon examen pour l'évaluation d'un hématome sous capsulaire, moins performant pour les hématomes plus centraux

Le doppler permet d'apprécier la vascularisation du parenchyme et de visualiser une lésion du pédicule vasculaire

Si le scanner n'est pas réalisable, l'échographie sera couplée à une UIV

UIV

Manque de spécificité pour le bilan lésionnel

Un cliché peropératoire à 10 min, dans le cadre d'une instabilité hémodynamique indiquant une laparotomie immédiate, permet d'orienter le bilan des lésions

Angiographie

Chez un patient à l'hémodynamique stable lors d'une suspicion de lésion d'une branche d'une artère rénale, en vue d'une embolisation artérielle

Urétropyélographie rétrograde

Réalisée au bloc

Recherche l'origine d'une extravasation et mise en place d'un drainage externe

En urgence immédiate, peu d'indication sauf en cas de suspicion de rupture de la jonction pyélo-urétérale non visible lors du scanner

IRM

Peu d'indications dans le bilan en urgence : patient stable allergique à l'iode, insuffisant rénal sévère

Pas de gain en performances par rapport au scanner

AngioIRM :

place éventuelle dans une évaluation précise des lésions vasculaires

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel d'une hématurie : traumatisme des voies excrétrices

Le traumatisme non iatrogène de l'uretère est rare et exceptionnellement isolé :

diagnostic fait sur le scanner injecté (clichés tardifs) ou éventuellement en urographie : extravasation à partir du système collecteur (urinome péri-rénal ou paravertébral)

Le traumatisme de vessie (traumatisme abdominal avec la vessie pleine ou traumatisme du bassin) se traduit par une impossibilité d'uriner et des signes péritonéaux ou pelviens en fonction de la localisation de la rupture :

diagnostic par le scanner ou lors d'une cystographie

Les lésions de l'urètre antérieur ou postérieur se traduisent par une difficulté ou une impossibilité à uriner, une urétrorragie et un globe vésical :

diagnostic posé par l'urétrographie rétrograde

Traitement

Ordonnances

Vous êtes médecin ?

Ce contenu est uniquement accessible aux médecins de dwa Maroc !
Inscrivez vous ! C'est 100 % GRATUIT, et faites partie de la plus grande communauté de médecins au MAROC !