Ordonnance courante : Tuberculose

Antécédents

• Notion de contage ou de voyage en pays d'endémie tuberculeuse dans les deux années précédentes
• Groupes à risque :
  • les migrants en provenance des pays de forte prévalence (pays d'Afrique, Asie du sud est)
  • les personnes sans domicile fixe
  • les personnes infectées par le VIH
  • les détenus
  • les personnes âgées (signes généraux le plus souvent discrets)

Circonstances de survenue

• Début souvent progressif
• Importance des signes associés (fièvre, douleur thoracique, AEG, ...)

Examen pleuro-pulmonaire

• Non spécifique
• Râles bronchiques
• Crépitants en cas de saignement
• Souffle tubaire en cas de pneumonie tuberculeuse
• Syndrome pleurétique si épanchement pleural avec diminution des vibrations vocales à la palpation, matité à la percussion et diminution du murmure vésiculaire à l'auscultation
• La toux est souvent au premier plan dans les tuberculoses pulmonaires

Examen cardio-vasculaire

• Tachycardie si fièvre
• Frottement péricardique si atteinte péricardique

Examen neurologique

• Céphalées
• Syndrome méningé
• Atteinte des paires crâniennes
• Coma en faveur d'une atteinte neurologique

Examen ostéo-articulaire

• Douleurs rachidiennes
• Arthrites

Examen urogénital

• Lombalgies
• Pyurie, dysurie

Examen des aires ganglionnaires

• Adénopathies asymétriques peu douloureuses de tailles variables

Examen cutané

• Erythème noueux avec des lésions cutanées et sous-cutanées à type de nodules sous une peau érythémateuse et douloureuse et kératoconjonctivite phlyctenulaire au niveau ophtalmologique évocateurs d'une primo-infection tuberculeuse

Signes de gravité

• Insuffisance respiratoire
• Défaillance hémodynamique
• Confusion
• Coma

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ : basse si extension pulmonaire importante

ECG : Recherche de signe de péricardite associée

Présentations cliniques particulières

• Miliaire tuberculeuse :
  • forme rare mais sévère de tuberculose
  • se caractérise par une dissémination hématogène du bacille
  • responsable :
    • d'une fièvre isolée
    • de symptômes respiratoires à type de toux sèche et de dyspnée évoluant vers un tableau de détresse respiratoire
• Tuberculose médullaire :
  • localisation grave avec une fréquence particulière en cas de miliaire tuberculeuse
• Tuberculose méningée :
  • complication grave dont le diagnostic doit être établi le plus précocement possible
• Mal de Pott :
  • spondylodiscite tuberculeuse
  • souvent associée à une atteinte vertébrale et à des abcès froids qui peuvent fuser le long des gaines à distance du foyer initial
  • la complication majeure est la compression médullaire
• Pneumonie tuberculeuse :
  • forme grave, riche en bacilles et trompeuse par son aspect évoquant une pneumonie à germe banal (c'est la résistance à un premier traitement antibiotique banal qui fait le plus souvent évoquer le diagnostic)
• Primo infection tuberculeuse :
  • quand elle est symptomatique, les manifestations révélatrices peuvent être respiratoires avec toux et syndrome fébrile, associées ou non a un fléchissement de l'état général
  • diarrhée (typhobacillose de Landouzy)
  • érythème noueux ou une kératoconjonctivite

CIMU

• Tri : 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniquesBIOLOGIQUE

Hémogramme

• En cas de tuberculose médullaire, on peut observer : myélémie, anémie, lymphopénie, thrombopénie voire une aplasie

Transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines et gamma GT

• Les transaminases sont augmentées en cas d'atteinte hépatique

Créatininémie, natrémie, uricémieSérologie de dépistage VIH

• Proposée systématiquement compte tenu du fait de la comorbidité

Ponction lombaire

• Indispensable pour le diagnostic de tuberculose méningée

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire face et profil

• Nécessaire pour tous les patients, y compris dans une forme extra-pulmonaire
• La tuberculose pulmonaire donne typiquement des images nodulaires souvent associées à des images cavitaires siégeant dans les lobes supérieurs ou dans le segment apical du lobe inferieur
• Des images excavées à parois épaisses traduisent en général une tuberculose active et contagieuse
• Des micronodules de même taille et diffus aux 2 champs pulmonaires évoquent une miliaire tuberculeuse
• Epanchement pleural associé dans moins d'un cas sur deux à une image pulmonaire évocatrice
• Nodule pulmonaire correspondant au chancre d'inoculation dans la primo infection tuberculeuse

Scanner thoracique

• Réservé aux formes complexes, à discuter dans les tuberculoses ganglionnaires, les atteintes pleurales complexes ou chez l'enfant
• Oriente le diagnostic d'une miliaire tuberculeuse

Imagerie extra thoracique

• Scanner cérébral dans la tuberculose méningée
• Mal de Pott : le scanner et l'IRM permettent de bien préciser les lésions et les complications neurologiques présentes ou à redouter

AUTRES

Bilan bactériologique

• Microscopique et culture :
  • en cas de suspicion de tuberculose respiratoire : sur 3 prélèvements, en privilégiant les produits d'expectoration spontanée. En cas de difficulté d'expectoration, la recherche est menée sur le contenu gastrique (tubages gastriques)
  • après 3 prélèvements négatifs, la recherche est menée au cours d'une fibroscopie bronchique (aspiration des secrétions bronchiques) suivie de 3 tubages gastriques
• Dans les formes extra-pulmonaires :
  • urines : 3 recherches successives seront pratiquées à partir d'un recueil matinal d'urines concentrées
  • méningite tuberculeuse : prélèvement du LCR par ponction lombaire (PCR, mise en culture)
  • tuberculose miliaire : hémoculture, les biopsies hépatiques et médullaires s'avèrent très rentables
  • tuberculose ostéomédullaire : biopsie médullaire
  • tuberculose ganglionnaire : exérèse pour anatomopathologie ou ponction avec mise en culture
  • autres localisations (plèvre, péritoine, bronche, os, péricarde, foie, etc.) : ponction ou biopsie

Intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine

• Injection de 5U tubertest, injection intradermique exsangue, mesure de l'induration à 72h
• Seuil de positivité = 5mm en France
• Interprétation fonction du résultat d'IDR antérieure, vaccination BCG, statut immunitaire

Dosage sanguin de l'interféron (QUANTIFERON)

• Mesure sanguine de la production d'IFNg par les lymphocytes T spécifiques de M. tuberculosis in vitro après stimulation par des protéines mycobactériennes
• Tend à suppléer l'IDR

Anatomopathologie

• Permet le diagnostic si présence de granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

Diagnostic différentiel

• Les diagnostics différentiels sont nombreux
• Devant toute atteinte clinique et/ou radiologique évocatrice, la possibilité d'une tuberculose pulmonaire doit être systématiquement évoquée et la recherche de BK effectuée